Publicación de invitado: Más lecciones del retiro del mercado de cables Riata ICD

Nota del editor: la siguiente publicación de invitado se publica con el permiso de su autor, Edward J. Schloss, MD, (Twitter ID @EJSMD), director médico de electrofisiología cardíaca en Christ Hospital en Cincinnati, OH. Esta publicación es más larga y mucho más técnica que la mayoría del contenido publicado en CardioBrief. Sin embargo, debido a la naturaleza extraordinaria del material, creo que esta publicación probablemente será de gran interés para muchos profesionales de la salud cardiovascular.

por Edward J. Schloss, MD

En una publicación anterior de invitado (¿Cuáles son las lecciones del retiro del mercado del electrodo del DAI Riata?) resumí los puntos de la importante perspectiva de Robert Hauser en el New England Journal of Medicine con respecto al retiro del retiro del electrodo del DAI Riata de St. Jude. En este seguimiento, me gustaría analizar las respuestas de St. Jude a este artículo y ubicar los argumentos en un contexto más amplio.

La semana pasada, Mark Carlson MD, director médico de St. Jude Medical, publicó una respuesta a la perspectiva de Hauser, e hizo comentarios similares en una carta publicada posteriormente en NEJM. En la respuesta original, Carlson escribe: "Creemos que hubo inexactitudes y omisiones en el editorial que es importante reconocer para comprender mejor este problema".

Los principales puntos de desacuerdo en las dos piezas incluyen:

Habiendo analizado este tema con cierta profundidad, creo que sería razonable para mí opinar sobre estos asuntos.

Con respecto al momento del juicio reciente, el Dr. Carlson escribe:

El artículo de Perspective afirma: "Durante el año pasado, ni St. Jude Medical ni la FDA instituyeron los estudios clínicos que serían necesarios para responder preguntas críticas...". De hecho, en diciembre de 2011, St. Jude Medical comenzó a inscribirse en un programa de 500 Estudio de evaluación de cables Riata prospectivo, multicéntrico y paciente para evaluar más a fondo la incidencia de conductores externalizados y, lo que es más importante, para evaluar el rendimiento eléctrico de los cables Riata solo de silicona que tienen conductores externalizados a lo largo del tiempo.

Carlson tiene razón en que tal juicio, de hecho, se ha establecido en el último año. Sin embargo, después de haber escuchado los comentarios en la cumbre, sospecho que Hauser está expresando su frustración porque ese juicio solo se estableció en diciembre de 2011, mucho después de que se identificara el problema. Los primeros informes de externalización comenzaron en 2008 y se emitió una carta de "Estimado doctor" de St. Jude en diciembre de 2010. Luego tomó otro año para que comenzara el juicio. La redacción de Hauser aquí, aunque literalmente incorrecta, era precisa en el espíritu que probablemente pretendía.

El punto número 2 anterior es de vital importancia y requerirá alguna explicación. Parece haber una confusión constante con respecto a las diferencias entre los cables Riata, Riata ST y Durata ICD. Hauser escribe en NEJM:

St. Jude Medical comercializa el cable Durata ICD, que tiene una funda exterior hecha de silicona y poliuretano pero, por lo demás, tiene un diseño similar al de los cables Riata ST.

Tenga en cuenta que en su refutación a esta declaración, Carlson se refiere en cambio al líder de Riata de la generación anterior.

Con respecto al cable Durata de nueva generación de St. Jude Medical con recubrimiento Optim, el artículo afirma: "St. Jude Medical está comercializando el cable Durata ICD, que tiene una funda exterior hecha de silicona y poliuretano, pero por lo demás es similar al cable Riata ST". Esto es incorrecto, ya que el cable Durata incorporó cambios sustanciales en el diseño de los cables de silicona Riata de la generación anterior que creemos que reducen significativamente el riesgo de conductores externalizados y mejoran la confiabilidad general.

Nótese también en la carta del NEJM que Carlson escribe:

Afirmación: El cable Durata tiene un diseño similar al cable Riata solo de silicona.

Nuevamente, aquí Carlson cambia Riata por Riata ST. En ninguna parte del artículo de Hauser se hace una comparación entre Durata y Riata, como sostiene Carlson en sus dos escritos.

Permítame brindarle un breve resumen del diseño reciente de cables del DAI de St. Jude para mostrar por qué esta distinción es importante.

Para mayor claridad, me referiré a tres familias de derivaciones ICD de St. Jude: Riata, Riata ST y Durata. Por supuesto, es importante reconocer que hay múltiples pistas dentro de cada una de estas familias.

Los cables Riata de primera generación se aprobaron en 2001. A menudo se clasifican como cables de 8 Fr en función del tamaño mínimo del introductor, pero en realidad tienen un diámetro de 6,7 Fr para la mayoría de los modelos, con el cable más grande de 7,6 Fr (modelo 1582). Todos los cables Riata están diseñados con una estructura central de silicona con cuatro o tres lúmenes. Un lumen central contiene el electrodo de estimulación/detección distal rodeado por tres o dos lúmenes (para cables de bobina HV doble y simple, respectivamente). Dentro de cada uno de estos lúmenes hay dos cables conductores. Estos cables sirven como electrodo anódico de bajo voltaje, electrodo de alto voltaje o "relleno" (en el caso de diseños de bobina simple). Aunque St. Jude se refiere a estos cables como "solo de silicona", se debe tener en cuenta que la herida central filamento y todos los cables están rodeados por aislamiento de PTFE o ETFE. El diseño de la sección transversal de Riata se diagrama en el lado izquierdo de la siguiente figura (reproducida con permiso de St. Jude Medical):

Riata ST, el cable del lado derecho de este diagrama, se lanzó en 2006. Tenga en cuenta que estos son los dos cables actualmente en retiro de la FDA. El diseño Riata ST incluye un cuerpo de plomo reducido de 6,3 Fr, lo que le permite pasar a través de un 7 Fr. introductor Esto se logró, como se explica en el diagrama, acercando los cables al centro del cuerpo del cable. No hubo cambios en el grosor del aislamiento exterior de silicona. Los cambios de diseño adicionales incluyeron el uso de electrodos de choque de alambre plano, rellenos con silicona (no se muestra en el diagrama anterior).

St. Jude ha afirmado que estos cambios de Riata a Riata ST deberían reducir la probabilidad de fallas por abrasión del plomo de adentro hacia afuera. Se dice que el movimiento central de las bobinas reduce la tensión del cable y el esfuerzo cortante (según el diagrama anterior). Además, se dice que los cables de choque enrollados planos reducen la probabilidad de "cortocircuito interno" por abrasión debajo de las bobinas de choque (como lo discutió Carlson en la Cumbre de Riata).

Veamos ahora la evolución a Durata como se muestra en el siguiente diagrama a continuación (reproducido con permiso de St. Jude Medical). Recuerde que el cable Durata está actualmente lanzado al mercado y no está sujeto a ningún retiro del mercado o externalizaciones confirmadas. Estos son los dos cables que Hauser escribió que eran "similares en diseño", aparte del aislamiento Optim.

Durata se lanzó en 2008. Como se muestra en el diagrama anterior, su estructura de núcleo central permanece sin cambios con respecto a Riata ST. Se agrega una capa de aislamiento Optim (copolímero de silicona y poliuretano) a la cubierta exterior del cable en áreas sin bobinas de choque. Esto aumentó el diámetro del cable a 6,8 Fr y aún cabe a través de un introductor de 7 Fr. Se agregaron otros dos elementos de diseño específicamente para disminuir el riesgo de perforación sin el impacto esperado en la abrasión de adentro hacia afuera o la exteriorización (punta blanda y bobina de choque RV precurvada).

Se ha demostrado que el aislamiento Optim mejora la resistencia a la abrasión en comparación con la silicona. St. Jude ha expresado su optimismo de que esto evitará la externalización de los cables internos y, en este momento, no se han informado externalizaciones de adentro hacia afuera con Durata. Tenga en cuenta, sin embargo, que el núcleo central de plomo de Durata todavía tiene la misma estructura de silicona que Riata ST, y cualquier abrasión de adentro hacia afuera hasta que se rompa la cubierta Optim externa podría ocurrir de la misma manera. Esto plantea la posibilidad de que Durata y Riata ST puedan compartir un mecanismo de falla similar de abrasión de adentro hacia afuera sin externalización (como podría ocurrir bajo las bobinas de impacto). La falla del plomo por abrasión de adentro hacia afuera ya se ha informado con Durata en la base de datos de MAUDE.

En la Cumbre y en su declaración web, el Dr. Carlson presentó una diapositiva simplificada que condensa las dos diapositivas ya citadas. Se reproduce a continuación con el permiso de St. Jude:

Tenga en cuenta que en esta diapositiva, Riata y Riata ST se agrupan a la izquierda y todos los cambios de diseño enumerados se diagraman en el cambio a Durata. La diapositiva ciertamente parece mostrar que todos estos cambios ocurrieron solo cuando nos mudamos a Durata. De hecho, dos de estos cambios (movimiento de los cables conductores en el centro y bobinas de choque de cable plano) ya se habían producido en la evolución a Riata ST, aunque no lo sabría por el diagrama. Al ver solo este diagrama, uno podría tener la impresión de que Durata es más "diferente" de lo que realmente es de los protagonistas retirados.

Hauser habló específicamente en su perspectiva de las similitudes entre Riata ST y Durata. Carlson, por otro lado, respondió en sus dos piezas con una comparación entre el Riata original y el Durata. Si uno examina el diseño de estas pistas, creo que es evidente que la declaración de Hauser fue precisa y que la refutación de Carlson estuvo fuera de lugar.

El tercer punto de desacuerdo citado anteriormente entre Hauser y St. Jude se refería a la calidad de los datos de rendimiento de plomo de St. Jude.

Hauser cita el retiro del Riata/Riata ST como un fracaso de la vigilancia posterior a la comercialización. Critica a St. Jude por la falta de datos clínicos que guíen las recomendaciones actuales sobre cómo tratar los cables externalizados. La detección de este problema y la evaluación de su importancia clínica ha sido difícil y las recomendaciones se han hecho sobre la base de un consenso educado, en lugar de datos de rendimiento clínico prospectivo en curso.

Aunque St. Jude ha citado tres registros activos en curso para sus conductores aislados Optim, incluido Durata, la mayor parte de lo que sabemos sobre Riata y Riata ST proviene de informes pasivos.

En Riata Summit, se presentaron varios estudios que muestran el desempeño longitudinal de estos cables de St. Jude y varios centros académicos. Toda esta información está disponible en el sitio web de la Fundación del Instituto del Corazón de Minneapolis (se requiere registro gratuito).

Hubo discrepancias significativas entre los datos de St. Jude y los estudios no industriales. Algunas de las mayores divergencias se centraron en la externalización. St. Jude informó en su comunicación de noviembre de 2011 (y en la diapositiva anterior) una tasa de externalización del 0,10 % para Riata y Riata ST según las quejas y el análisis de devoluciones. En marcado contraste, las series prospectivas de fluoro de Lau en Irlanda mostraron una externalización del 15% en una población con un alto número de cables Riata de bobina simple. Ellis en Vanderbilt presentó su serie con un 26% de externalización. Además, la serie Ellis mostró tasas de externalización iguales en Riata y Riata ST y tenía una mayor proporción de cables de doble bobina. El mes pasado, un grupo suizo publicó una serie de 52 derivaciones Riata y Riata ST que se sometieron a fluoroscopia prospectiva con una tasa de externalización del 11,5 %. Espero que veamos series más sistemáticas de detección de plomo mediante fluoroscopia en un futuro próximo.

Con base en estos datos informados ahora, parece que St. Jude subestimó significativamente la incidencia de externalización tanto en Riata como en Riata ST, probablemente debido a su dependencia del monitoreo pasivo. Además, los datos de Vanderbilt cuestionan la efectividad de las mitigaciones de diseño de Riata ST para evitar la externalización. De hecho, todos los cables de silicona Riata pueden tener un problema de externalización importante.

En este punto, no ha habido externalizaciones confirmadas de cables Durata debido a la abrasión de adentro hacia afuera de cualquier fuente. En la cumbre, se presentó un caso de externalización de Durata, pero St. Jude y un análisis de ingeniería independiente respaldaron un mecanismo de abrasión de afuera hacia adentro debido a un anillo de válvula tricúspide.

Un tema que surgió de la Cumbre fue que la externalización de conductores y el rendimiento eléctrico no están claramente vinculados. De hecho, la mayoría de los conductores externalizados en todas las experiencias informadas parecen funcionar normalmente. St. Jude presentó datos de banco que muestran un buen rendimiento de los cables conductores de ETFE externalizados para detección, estimulación y administración de descargas.

Sin embargo, la detección de la disfunción del cable de alto voltaje puede ser particularmente desafiante. Recuerde que los DAI de St. Jude de generación anterior (Epic/Atlas) no tienen mediciones diarias de impedancia del cable HV fuera de la clínica y, por lo tanto, no detectarían la disfunción durante el seguimiento de rutina. Además, algunos se han preguntado si la prueba de impedancia del cable HV del generador ICD predeciría de forma fiable la respuesta a una descarga de alto voltaje. De hecho, un informe de caso en PACE este mes habló sobre un paciente con parámetros normales de derivación Riata que presentaba un cortocircuito en el circuito de desfibrilación en el cambio de generador electivo. Esto dio lugar a una desfibrilación fallida y al agotamiento de la batería del generador. En la cumbre, se debatió mucho sobre si es necesario realizar pruebas de umbral de desfibrilación para detectar disfunciones de cables de alta tensión en derivaciones con cables externalizados, pero no se llegó a un consenso.

El rendimiento clínico a largo plazo de los conductores externalizados sigue siendo desconocido, pero se evaluará en el estudio prospectivo de evaluación de cables Riata iniciado por St. Jude en diciembre de 2011. Este protocolo incluirá mediciones prospectivas de cables en el consultorio, fluoroscopia e informes de eventos adversos.

Dada la relativa falta de datos prospectivos, es difícil sacar conclusiones sobre el rendimiento eléctrico general a largo plazo de Riata y Riata ST. Los datos de rendimiento de los productos de St. Jude muestran una supervivencia a largo plazo basada en un control pasivo que oscila entre el 95,8 % y el 99,2 % (Informe de rendimiento del producto del 11 de noviembre).

Hay al menos dos estudios publicados que analizan el rendimiento general de Riata y Riata ST. Estos no se discutieron en la Cumbre ni están vinculados en riatacommunications.com. Epstein et al acumularon datos sobre más de 7000 clientes potenciales de Riata de varios registros patrocinados por St. Jude durante una mediana de 22 meses. Porterfield et al realizaron una revisión retrospectiva del rendimiento de Riata a partir de la revisión de historias clínicas de más de 15 000 pacientes en veintiocho centros durante una media de 18 meses. Ambos estudios definieron la falla mecánica como aquella que requiere revisión, extracción o reemplazo. Los resultados de ambos estudios mostraron tasas de fracaso inferiores al 1 %.

En la Cumbre se presentaron dos grandes estudios retrospectivos sobre el rendimiento de los cables, a cargo de Keung de VA Experience y Abdelhadi del Riata Independent Multicenter Study. Se informó que el rendimiento de Riata/Riata ST estaba entre los cables de alto rendimiento, como Medtronic Quattro, y los cables de bajo rendimiento, como Medtronic Fidelis. La falla de estas derivaciones parece acelerarse alrededor de los 4,5 años y el número de derivaciones en este punto es bajo.

Durata se ha seguido en tres registros activos de St Jude: OPTIMUM, SCORE y SJ4 Post Approval Study que incluyen a más de 10 000 pacientes. Los resultados informados por St Jude han mostrado un 0,09 % de fallas mecánicas por todas las causas, un 0,02 % por fallas de aislamiento por todas las causas y un 0,00 % de cables externalizados.

Creo que Carlson tiene un punto válido cuando cuestiona la declaración de Hauser:

no contamos con un sistema de vigilancia que pueda detectar fallas de baja frecuencia o eventos clínicos adversos que involucren cables Durata o cualquier otro dispositivo médico comercializado.

En realidad, hay tres registros activos de este tipo que actualmente cumplen ese propósito. Sin embargo, creo que es justo decir que los datos activos y retrospectivos sobre Riata y Riata ST hasta hace poco han sido limitados. Ciertamente, no fue capaz de predecir el problema de la externalización, y las respuestas sobre el rendimiento a largo plazo de estos clientes potenciales recién están surgiendo.

Cualquiera que haya estado en el negocio de la gestión del ritmo cardíaco ha luchado con los problemas de las fallas de los dispositivos. Debido a que la mayoría de estos solo ocurren años después de la aprobación de la FDA, es fundamental contar con un sistema para la detección temprana de fallas excesivas o únicas.

La respuesta de la industria a estas fallas también es fundamental. El reconocimiento claro y honesto del problema es esencial. También necesitamos una investigación rápida para definir el alcance del problema y crear un plan de acción. Estas medidas contribuyen en gran medida a mantener la confianza de todas las partes interesadas, incluidos médicos, hospitales, pacientes y la comunidad inversora.

Cada vez que nosotros, los médicos implantadores, implantamos un dispositivo médico, estamos asumiendo un riesgo medido que debe ser superado por sus beneficios. Comprender este verdadero riesgo, especialmente en los dispositivos más nuevos, es extremadamente difícil. Al convertirnos en estudiantes del proceso de ingeniería de estos dispositivos, podemos estar mejor equipados para tomar buenas decisiones para nuestros pacientes.

Recién ahora estamos aprendiendo el alcance del problema con Riata y Riata ST. Las fallas mecánicas del cable y las externalizaciones de este cable solo pueden ocurrir primero cuatro o cinco años después del implante. Dado que las ventajas de Durata ahora se están acercando a ese intervalo, no sorprende que no hayamos visto muchas señales preocupantes con esta ventaja. Queda por ver qué depara el futuro. Hasta que tengamos más experiencia y recopilemos más datos, depende de los médicos individuales educarse con los datos clínicos y de ingeniería disponibles para que estén equipados para tomar buenas decisiones.

El Dr. Schloss agradece la asistencia de Westby Fisher MD, John Mandrola MD y St Jude Medical Engineering en la preparación de este manuscrito. El Dr. Schloss tiene relaciones de investigación con Biotronik, Boston Scientific, Medtronic y St. Jude Medical. Tiene relaciones de consultoría con Boston Scientific y Medtronic. Las opiniones expresadas aquí son las del Dr. Schloss y no representan necesariamente las de The Christ Hospital.