Una máquina de CPAP puede ayudar a algunas personas a dormir mejor, pero las aseguradoras no lo facilitan : Vacunas

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marshall allen

Tony Schmidt, fotografiado aquí con su máquina CPAP en su casa en Carrolton, Texas, fue diagnosticado con apnea obstructiva del sueño en 2006. Tiene que usar la máquina para dormir profundamente. Se sorprendió al saber que su compañía de seguros había estado recopilando datos de la máquina sobre sus patrones de sueño. Brandon Thibodeaux/ProPublica ocultar leyenda

Tony Schmidt, fotografiado aquí con su máquina CPAP en su casa en Carrolton, Texas, fue diagnosticado con apnea obstructiva del sueño en 2006. Tiene que usar la máquina para dormir profundamente. Se sorprendió al saber que su compañía de seguros había estado recopilando datos de la máquina sobre sus patrones de sueño.

En marzo pasado, Tony Schmidt descubrió algo inquietante sobre la máquina que lo ayuda a respirar por la noche. Sin su conocimiento, lo estaba espiando.

Desde su cabecera, el dispositivo rastreaba cuándo lo estaba usando y enviaba la información no solo a su médico, sino también al fabricante de la máquina, a la compañía de suministros médicos que la proporcionó y a su aseguradora médica.

Schmidt, un especialista en tecnología de la información de Carrollton, Texas, se sorprendió. "No tenía idea de que estaban enviando mi información por cable".

Schmidt, de 59 años, tiene apnea del sueño, un trastorno que provoca interrupciones preocupantes en su respiración por la noche. Al igual que millones de personas, depende de una máquina de presión positiva continua en las vías respiratorias, o CPAP, que le inyecta aire caliente en la nariz mientras duerme, manteniendo abiertas las vías respiratorias. Sin él, Schmidt se despertaría cientos de veces por noche; luego, durante el día, se dormía en el trabajo, a veces mientras conducía e incluso mientras estaba sentado en el inodoro.

"No podía mantener un trabajo", recuerda. "No podía permanecer despierto". El CPAP, dice, salvó su carrera, tal vez incluso su vida.

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Como muchos usuarios de CPAP descubren, el dispositivo que altera la vida viene con advertencias: las compañías de seguros de salud a menudo rastrean si los pacientes los usan. Si no lo son, es posible que las aseguradoras no cubran las máquinas o los suministros que las acompañan. Y, frente a la popularidad de los CPAP, que pueden costar entre $400 y $800, y su necesidad de filtros, mascarillas y mangueras de reemplazo, las aseguradoras de salud han implementado una serie de tácticas que pueden encarecer la terapia o incluso ponerla fuera de su alcance. .

Se ha pedido a los pacientes que alquilen CPAP a precios que suman mucho más que el precio minorista de los dispositivos, o han descubierto que los suministros serían sustancialmente más baratos si no tuvieran ningún seguro.

Los expertos que estudian los costos de atención médica dicen que las estrategias de CPAP de las aseguradoras son parte del libro de jugadas de la industria de cambiar los costos de terapias, dispositivos y pruebas ampliamente utilizados a pacientes desprevenidos.

"Los médicos y los proveedores ya no tienen el control de la medicina", dice Harry Lawrence, propietario de Advanced Oxy-Med Services, una empresa de Nueva York que proporciona suministros de CPAP. "Son estrictamente las compañías de seguros. Ellos toman las decisiones".

Las aseguradoras dicen que sus preocupaciones son legítimas. Las máscaras y las mangueras pueden ser engorrosas y ruidosas, y los estudios muestran que alrededor de un tercio de los pacientes no usan sus CPAP como se indica.

Pero las prácticas de las empresas han generado demandas y preocupaciones por parte de algunos médicos que dicen que las políticas que restringen el acceso a las máquinas podrían tener consecuencias graves, o incluso mortales, para los pacientes con enfermedades graves. Y a los expertos en privacidad les preocupa que los datos recopilados por las aseguradoras puedan usarse para discriminar a los pacientes o aumentar sus costos.

compartir en exceso

Las preocupaciones de Schmidt sobre la privacidad comenzaron el día después de que registró su nueva unidad CPAP con ResMed, su fabricante. Optó por no recibir más información. Pero apenas se había quitado el sueño de los ojos a la mañana siguiente cuando llegó un correo electrónico lleno de vida a su bandeja de entrada. Era ResMed, elogiándolo por completar su primera noche de terapia. "¡Felicitaciones! ¡Te has ganado una insignia!" decía el correo electrónico.

Luego vino este intercambio con su empresa de suministros, Medigy: Schmidt había enviado un correo electrónico a la empresa para elogiar al técnico "profesional, amable, eficiente y competente" que instaló el dispositivo. Un representante de Medigy le respondió agradeciéndole y luego agregó que la máquina de Schmidt "está haciendo un gran trabajo manteniendo abiertas las vías respiratorias". Se adjuntó un informe que detalla el uso de Schmidt.

Schmidt, alarmado, se quejó con Medigy y se enteró de que sus datos también se estaban compartiendo con su aseguradora, Blue Cross Blue Shield. Sabía que su vieja máquina había rastreado su sueño porque le había llevado su tarjeta de datos extraíble a su médico. Pero esta nueva invasión de la privacidad se sintió diferente. ¿Se cifraron los datos para proteger su privacidad mientras se transmitían? ¿Qué más estaban haciendo con su información personal?

Presentó quejas ante el Better Business Bureau y el gobierno federal en vano. “Mi médico es el ÚNICO que tiene permiso para tener mis datos”, escribió en una denuncia.

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En un correo electrónico, un portavoz de Blue Cross Blue Shield dijo que es una práctica estándar que las aseguradoras controlen a los pacientes con apnea del sueño y nieguen el pago si no están usando la máquina. Y los expertos en privacidad dicen que las leyes federales de privacidad permiten compartir los datos con las compañías de seguros. Un representante de ResMed dice que una vez que los pacientes han dado su consentimiento, puede compartir los datos que recopila, que están encriptados, con los médicos, las aseguradoras y las compañías de suministros de los pacientes.

Schmidt devolvió la nueva máquina CPAP y volvió a un modelo que le permitía usar una tarjeta de datos extraíble. Su médico puede verificar su cumplimiento, dice.

Luke Petty, gerente de operaciones de Medigy, dice que muchos usuarios de CPAP dirigen su ira hacia compañías como la suya. Las quejas en línea se cuentan por miles. Pero las compañías de seguros establecen los precios y hacen las reglas, dice, y los proveedores las siguen, para que les paguen.

"Cada año es un nuevo obstáculo, un nuevo truco, un nuevo juego para los pacientes", dice Petty.

Un salvador de sueño se vuelve popular

La Asociación Estadounidense de Apnea del Sueño estima que alrededor de 22 millones de estadounidenses tienen apnea del sueño, aunque a menudo no se diagnostica. El número de personas que buscan tratamiento ha crecido junto con la conciencia del trastorno. Es un trastorno potencialmente grave que, si no se trata, puede generar riesgos de enfermedades cardíacas, diabetes, cáncer y trastornos cognitivos. CPAP es uno de los únicos tratamientos que funciona para muchos pacientes.

Es difícil obtener cifras exactas, pero ResMed, el fabricante líder de dispositivos, dijo que está monitoreando el uso de CPAP de millones de pacientes.

Una máquina CPAP puede tratar la apnea obstructiva del sueño, un trastorno que hace que las personas dejen de respirar temporalmente durante la noche. Pero toma un tiempo acostumbrarse a las máquinas, que soplan aire en las vías respiratorias de una persona. Brandon Thibodeaux/ProPublica ocultar leyenda

Una máquina CPAP puede tratar la apnea obstructiva del sueño, un trastorno que hace que las personas dejen de respirar temporalmente durante la noche. Pero toma un tiempo acostumbrarse a las máquinas, que soplan aire en las vías respiratorias de una persona.

Los especialistas en apnea del sueño y los expertos en costos de atención médica dicen que las aseguradoras han contrarrestado el diluvio al obligar a los pacientes a demostrar que están usando el tratamiento. Debido a la incomodidad de usar una máscara conectada a una máquina ruidosa, muchos pacientes luchan por adaptarse al uso nocturno.

Medicare, el programa de seguro del gobierno para personas mayores y discapacitadas, comenzó a exigir el "cumplimiento" de CPAP después de un auge en la demanda. Entre 2001 y 2009, los pagos de Medicare por estudios individuales del sueño casi se cuadruplicaron a $235 millones. Muchos de esos estudios llevaron a una prescripción de CPAP. Según las reglas de Medicare, los pacientes deben usar el CPAP durante cuatro horas por noche durante al menos el 70 por ciento de las noches en cualquier período de 30 días dentro de los tres meses posteriores a la obtención del dispositivo. Medicare requiere que los médicos documenten la adherencia y la eficacia de la terapia.

Los expertos en apnea del sueño consideraron arbitrarios los requisitos de Medicare. Pero las aseguradoras privadas pronto adoptaron reglas similares, verificando el uso con datos de las máquinas de los pacientes, con o sin su conocimiento.

Kristine Grow, vocera de la asociación comercial America's Health Insurance Plans, dice que monitorear el uso de CPAP es importante porque si los pacientes no usan las máquinas, una terapia menos costosa podría ser una opción más inteligente. El seguimiento de los pacientes también ayuda a las compañías de seguros a aconsejar a los médicos sobre el mejor tratamiento para los pacientes, dice. Cuando se le preguntó por qué las aseguradoras no solo confían en los médicos para verificar el cumplimiento, Grow dijo que no sabía.

¿Alquilar o comprar?

Muchas aseguradoras requieren que los pacientes acumulen tarifas de alquiler mensuales en lugar de simplemente pagar por un CPAP.

El Dr. Ofer Jacobowitz, especialista en apnea del sueño en ENT and Allergy Associates y profesor asistente en The Mount Sinai Hospital en Nueva York, dice que sus pacientes a menudo pagan tarifas de alquiler durante un año o más antes de alcanzar los precios que las aseguradoras establecen para sus CPAP. Pero dado que los deducibles de los pacientes, la cantidad que deben pagar antes de que el seguro entre en vigor, se restablecen al comienzo de cada año, es posible que terminen cubriendo el costo total del alquiler durante gran parte de ese tiempo, dice.

Las tarifas de alquiler pueden superar el costo minorista de la máquina, dicen pacientes y médicos. Alan Levy, un abogado que vive en Rahway, NJ, compró un plan de seguro individual a través de la ahora desaparecida Health Republic Insurance of New Jersey en 2015. Cuando su médico le recetó un CPAP, la compañía que suministró su dispositivo, At Home Medical, le dijo él necesitaba alquilar el dispositivo por $104 al mes durante 15 meses. La compañía le dijo que el costo del CPAP era de $2400.

Levy dice que no se habría preocupado por el costo si su seguro lo hubiera pagado. Pero el plan de Levy requería que alcanzara un deducible de $5,000 antes de que su plan de seguro pagara un centavo. Así que Levy buscó en línea y descubrió que la máquina en realidad costaba alrededor de $ 500.

Levy dice que llamó a At Home Medical para preguntar si podía evitar la tarifa de alquiler y pagar $500 por adelantado por la máquina, y un representante de la compañía dijo que no. "Me cobran de más simplemente porque tengo seguro", recuerda protestar Levy.

Levy se negó a pagar las tarifas de alquiler. "En ningún momento acepté entrar en una suscripción de alquiler mensual", escribió en una carta disputando los cargos. Pidió documentación que respaldara el costo. La compañía respondió que se le facturaba según las disposiciones de su compañía de seguros.

La práctica legal de Levy se enfoca, irónicamente, en defender a las compañías de seguros en casos de lesiones personales. Así que demandó a At Home Medical, acusando a la compañía de violar la Ley de Fraude al Consumidor de Nueva Jersey. Levy no esperaba que el caso fuera a juicio. "Sabía que iban a tener que gastar miles de dólares en honorarios de abogados para defender un reclamo por valor de cientos de dólares", recuerda.

Efectivamente, At Home Medical acordó permitir que Levy pagara $ 600, aún más que el costo minorista, por la máquina.

La compañía se negó a comentar sobre el caso. Los proveedores dicen que el caso de Levy es extremo, pero reconocen que las tarifas de alquiler de los pacientes a menudo suman más de lo que vale el dispositivo.

Levy dice que estaba feliz de cumplir con los términos de su plan, pero eso no significaba que la compañía de seguros pudiera cobrarle un precio injusto. "Si la máquina vale $500, no importa lo que diga el plan o lo que diga la compañía de dispositivos médicos, no deberían cobrar muchas veces ese precio", dice.

El Dr. Douglas Kirsch, presidente de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño, dice que las altas tarifas de alquiler no son el único problema. Los pacientes también pueden obtener mejores ofertas en filtros, mangueras, máscaras y otros suministros de CPAP cuando no utilizan un seguro.

Cigna, una de las aseguradoras de salud más grandes del país, enfrenta actualmente una demanda colectiva en el Tribunal de Distrito de EE. UU. en Connecticut por sus prácticas de facturación, incluidas las de los suministros de CPAP. Uno de los demandantes, Jeffrey Neufeld, que vive en Connecticut, sostiene que Cigna le indicó que ordenara sus suministros a través de un intermediario que subió los precios.

Después de enterarse de que su nueva máquina CPAP estaba transmitiendo sus datos personales a su aseguradora de salud, Tony Schmidt, volvió a usar un modelo que le permitía usar una tarjeta de datos extraíble. Brandon Thibodeaux/ProPublica ocultar leyenda

Después de enterarse de que su nueva máquina CPAP estaba transmitiendo sus datos personales a su aseguradora de salud, Tony Schmidt, volvió a usar un modelo que le permitía usar una tarjeta de datos extraíble.

Neufeld se negó a comentar para esta historia. Pero su abogado, Robert Izard, dice que Cigna contrató a una empresa llamada CareCentrix, que coordina una red de proveedores para la aseguradora. Neufeld decidió ponerse en contacto directamente con su proveedor para averiguar cuánto se había pagado por sus suministros y compararlo con lo que se le estaba cobrando. Descubrió que estaba pagando mucho más de lo que el proveedor dijo que valían los productos. Por ejemplo, Neufeld debía $25,68 por un filtro desechable bajo su plan de Cigna, mientras que al proveedor se le pagaba $7,50. Debía $147,78 por una mascarilla a través de su plan de Cigna, mientras que al proveedor se le pagaba $95.

ProPublica encontró todos los suministros de CPAP facturados a Neufeld en línea a precios aún más bajos que los que se le habían pagado al proveedor. Los usuarios de CPAP desde hace mucho tiempo dicen que es bien sabido que los suministros son más baratos cuando se compran sin seguro.

El costo de Neufeld "debería haberse basado en la cantidad más baja cobrada por el proveedor real, no en la factura aumentada del intermediario", dice Izard. Los pacientes cubiertos por otras compañías de seguros pueden haber sido víctimas de márgenes similares, dice.

Cigna no hizo comentarios sobre el caso. Pero en los documentos presentados en la demanda, negó tergiversar los costos o cobrar de más a Neufeld. La compañía de suministro no devolvió las llamadas para hacer comentarios.

En un comunicado, Stephen Wogen, director de crecimiento de CareCentrix, dijo que las aseguradoras pueden acordar pagar precios más altos por algunos servicios, mientras negocian precios más bajos por otros, para lograr un mejor valor general. Por esta razón, dice, aislar los precios selectos no refleja el valor general de los servicios de la empresa. CareCentrix se negó a comentar sobre las acusaciones de Neufeld.

Izard dice que Cigna y CareCentrix se benefician de estos acuerdos tras bambalinas al trasladar los costos adicionales a los pacientes, quienes a menudo terminan cubriendo los precios marcados con sus deducibles. E incluso una vez que su seguro se active, la cantidad que los pacientes deben pagar será mucho mayor.

¿Ayuda para dormir o dispositivo de vigilancia?

La ubicuidad de las preocupaciones sobre los seguros de CPAP se hizo evidente durante el reportaje de esta historia, cuando un colega de ProPublica descubrió cómo su aseguradora estaba usando sus datos en su contra.

Sin su CPAP, Eric Umansky, editor gerente adjunto de ProPublica, se despierta repetidamente durante la noche y ronca tan insoportablemente que lo destierran al sofá de la sala. "Mi matrimonio depende de ello", dice.

En septiembre, su médico le recetó una nueva máscara y configuración de flujo de aire para su máquina. Advanced Oxy-Med Services, la compañía de suministros médicos aprobada por su aseguradora, le envió un módem que conectó a su máquina, lo que le dio a la compañía la capacidad de cambiar la configuración de forma remota si fuera necesario.

Pero cuando la máscara no llegó unos días después, Umansky llamó a Advanced Oxy-Med. Fue entonces cuando recibió una sorpresa: su compañía de seguros podría no pagar la máscara, le dijo un representante de servicio al cliente, porque no había estado usando su máquina lo suficiente. “El martes por la noche, solo usó la máscara durante tres horas y media”, dijo el representante. "Y el lunes por la noche, solo lo usaste durante tres horas".

"Espera, ¿ustedes están usando esta cosa para rastrear mi sueño?" Umansky recuerda haber dicho. "¿Y lo estás usando para negarme algo que mi doctor dice que necesito?"

El nuevo módem de Umansky había estado transmitiendo sus datos personales desde su dormitorio de Brooklyn a la compañía de suministro con sede en Newburgh, Nueva York, que, a su vez, envió la información a su compañía de seguros, UnitedHealthcare.

Umansky dice que estaba desconcertado. No había estado usando la máquina en toda la noche porque necesitaba una máscara nueva. Pero su compañía de seguros no pagaría la nueva máscara hasta que probara que estuvo usando la máquina toda la noche, aunque, en su caso, él, y no la compañía de seguros, es el propietario del dispositivo.

"Lo ves como un dispositivo que es tuyo y te está sirviendo", dice Umansky. "Y de repente te das cuenta de que es un dispositivo de vigilancia que está utilizando tu compañía de seguros de salud para limitar tu acceso a la atención médica".

Los expertos en privacidad dicen que es probable que estas preocupaciones crezcan a medida que una gran cantidad de dispositivos ahora recopilan datos sobre los pacientes, incluidos monitores cardíacos insertables y medidores de glucosa en sangre, así como Fitbits, Apple Watch y otras aplicaciones de estilo de vida. Las leyes de privacidad se han quedado rezagadas con respecto a esta nueva tecnología, y los pacientes pueden sorprenderse al saber el poco control que tienen sobre cómo se usan los datos o con quién se comparten, dice Pam Dixon, directora ejecutiva del Foro Mundial de Privacidad.

"¿Qué pasa si descubren que solo duermes cinco horas irregulares por noche?" Dice Dixon. "Eso es un gran problema con el tiempo. ¿Afecta eso los precios de su atención médica?"

UnitedHealthcare dice en un comunicado que solo usa los datos de los CPAP para verificar que los pacientes estén usando las máquinas.

Lawrence, el propietario de Advanced Oxy-Med Services, admitió que su compañía debería haberle dicho a Umansky que su uso de CPAP sería monitoreado para verificar el cumplimiento, pero tenía que seguir las reglas de las aseguradoras para recibir el pago.

En cuanto a Umansky, han pasado dos meses desde que su médico le recetó una nueva configuración de flujo de aire para su máquina CPAP. La compañía de suministro ha estado prestando mucha atención a su uso, dice Umansky, pero aún no ha actualizado la configuración.

La ironía no se pierde en Umansky: "Me gustaría que pasaran tanto tiempo brindándome atención real como controlando si estoy 'cumpliendo'. "

Esta historia es parte de una serie de ProPublica y NPR que investiga aspectos poco vistos de las industrias de seguros de salud y atención médica. ¿Es usted un miembro de la industria de seguros que tiene una idea para nuestra investigación? Comparta un consejo para ayudar a guiar nuestros informes.