Ureteroscopia Con Dos Guías: Una Nueva Técnica

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INTRODUCCIÓN: El propósito de la investigación fue evaluar el uso de la técnica de dos hilos para la dilatación aguda del uréter intramural para ureteroscopia.

MÉTODOS: Entre abril de 2003 y abril de 2007 se realizaron 400 procedimientos ureteroscópicos consecutivos. Hubo 55 pacientes (40 hombres, 15 mujeres) con una edad media de 28 años (rango, 20-45 años). Los pacientes tenían dilatación aguda del uréter intramural por la técnica de dos hilos.

RESULTADOS: El tiempo medio de la operación fue de 34 minutos (rango, 20-70 minutos). Todos los pacientes se sometieron a una ureteroscopia exitosa con un ureteroscopio semirrígido utilizando la técnica de dos hilos. No se produjo perforación o falso paso intramural del uréter. Los pacientes fueron dados de alta. del hospital en un plazo de 6 a 12 horas. El seguimiento medio fue de 9,7 meses (rango, 6-18 meses). Se obtuvieron ecografía, urografía intravenosa y cistouretrografía miccional a los 3 y 6 meses. La ecografía se realizó cada 3 meses hasta el final del período de seguimiento. Las imágenes de seguimiento no mostraron estenosis ureteral distal ni reflujo vesicoureteral.

CONCLUSIÓN: La dilatación aguda del uréter intramural mediante la técnica de dos hilos es rentable, fácil, rápida y sin complicaciones asociadas

PALABRAS CLAVE: Ureteroscopia; dilatación ureteral; Técnica de dos hilos

CORRESPONDENCIA: Wael M Gamal, MD, Department of Urology, Sohag University, 31 el nasr Street, Sohag, Egypt ().

INTRODUCCIÓN

Debido a la llegada de los endoscopios, la ureteroscopia está cada vez más disponible como modalidad diagnóstica y terapéutica con una baja tasa de complicaciones [1]. En la serie inicial, con el fin de disminuir las complicaciones tardías de la ureterolitotricia con un ureteroscopio rígido de 11,5 F, como la estenosis ureteral distal, se realizaba rutinariamente dilatación con balón o teflón del uréter intramural [2]. La tasa de complicaciones a largo plazo de la ureteroscopia en el estudio de Harmon et al [3] fue solo del 0,5%. Sin embargo, pueden producirse complicaciones por la dilatación del globo si el globo está demasiado inflado [4].

El propósito de la presente investigación fue introducir la técnica de dos hilos. Esta técnica está diseñada para superar los inconvenientes de la dilatación clásica con balón o teflón del uréter intramural y la perforación ureteral, que requiere mucho tiempo. Además, está diseñado para evitar el falso paso intramural que puede ocurrir durante una ureteroscopia difícil sin ninguna dilatación. El autor revisa su experiencia con la técnica de dos hilos para evaluar la seguridad y eficacia de la dilatación aguda del uréter intramural para ureteroscopia.

MÉTODOS

Participantes

Entre abril de 2004 y abril de 2007, un solo cirujano realizó 400 procedimientos ureteroscópicos consecutivos. La ureteroscopia fue exitosa sin ningún tipo de dilatación, pero en 55 pacientes (40 hombres, 15 mujeres) con una edad media de 28 años (rango, 20-45 años) se indicó la dilatación del orificio ureteral y el uréter intramural. Los 55 procedimientos ureteroscópicos (32 derechos, 23 izquierdos) fueron para el tratamiento de cálculos ureterales en 42 casos (32 distales, 8 medios, 2 proximales), estenosis ureteral en 8 casos, diagnóstico en 3 casos y stent retenido en 2 casos.

Procedimiento ureteroscópico

Todos los procedimientos ureteroscópicos se realizaron con el paciente bajo anestesia espinal con administración de antibióticos preoperatorios. Los pacientes fueron colocados en posición de litotomía. Se les realizó dilatación aguda del uréter intramural mediante la técnica de dos hilos.

La primera guía (0,038) se colocó en el uréter (Figura 1). Después de eso, se insertó una segunda guía de trabajo (0.038; recta con punta flexible) a través del canal de trabajo del ureteroscopio (8.5F-10F) en el uréter. Se utilizó fluoroscopia para guiar la inserción hasta alcanzar la pelvis renal, con el fin de para cargar hacia atrás la ureteroscopia (Figura 2). A continuación, se giró el ureteroscopio para que quedara entre la primera guía (fuera del ureteroscopio) y la segunda guía de trabajo (dentro del ureteroscopio) (Figura 3). el uréter, sin pasar por el segmento intramural (Figura 4).

RESULTADOS

A los 55 pacientes se les realizó una ureteroscopia exitosa con un ureteroscopio semirrígido con la técnica de dos hilos. El tiempo operatorio medio fue de 34 minutos (rango, 20-70 minutos).

Ningún paciente requirió dilatación activa del uréter intramural con balón o dilatadores de teflón. No apareció perforación o falso paso intramural del uréter, visto por ureteroscopia intraoperatoria y confirmado por ausencia de extravasación por pielografía retrógrada intraoperatoria.

Ningún paciente presentó infección urinaria febril posterior al procedimiento. Todos los pacientes fueron dados de alta del hospital dentro de las 6 a 12 horas.

Se utilizó un stent doble J durante 4 semanas en 11 casos postoperatorios (8 con estenosis ureteral tratada mediante endoureterotomía; 3 por cálculos impactados). El resto de los casos no requirieron prótesis ureterales postoperatorias.

El seguimiento medio fue de 9,7 meses (rango, 6-18 meses). Se obtuvieron ecografía, urografía intravenosa y cistouretrografía miccional a los 3 y 6 meses. La ecografía se repitió cada 3 meses hasta el final del período de seguimiento. Las imágenes de seguimiento no mostraron estenosis ureteral distal ni reflujo vesicoureteral en ningún paciente.

DISCUSIÓN

Los avances tecnológicos en ureteroscopia han permitido el desarrollo de endoscopios más pequeños para su uso en niños y adolescentes. Aunque los ureteroscopios son más pequeños, muchos orificios ureterales son demasiado pequeños para pasar el ureteroscopio, por lo que requieren dilatación. La dilatación activa, con balón y/o sistemas rígidos de dilatación, se ha utilizado comúnmente en la población adulta con una morbilidad clínicamente significativa mínima [5].

En un estudio de Bassiri et al [6], el 38 % de 66 pacientes se sometieron a dilatación con balón y ningún paciente presentó estenosis o estenosis a los 3 meses de seguimiento. En un estudio de Minevich et al [7] fue necesaria la dilatación ureteral en 23 pacientes (32,3%). Se utilizaron dilatadores rígidos de serie en 20 pacientes y dilatadores con balón en 3. En ese estudio, 1 paciente desarrolló una estenosis ureteral distal después de la dilatación con balón y posteriormente se sometió a una incisión con láser. Aunque se cree (pero no está probado) que la dilatación controlada con un globo dilatador o un catéter de dilatación gradual puede ser menos traumática para el uréter que la dilatación con la técnica de dos hilos, ninguno de los pacientes del presente estudio demostró estenosis ureteral. Esto se confirmó mediante ecografía y urografía excretora a los 3 y 6 meses de seguimiento.

El riesgo potencial de desarrollo de reflujo vesicoureteral es otra preocupación con respecto a la dilatación ureteral antes de la ureteroscopia. Aunque se ha demostrado que la dilatación ureteral no aumenta el riesgo de reflujo significativo [8], la mayoría de los casos notificados de reflujo posoperatorio son de bajo grado y se resuelven espontáneamente [9]. En el presente estudio, ningún paciente presentó infección urinaria febril después del procedimiento o reflujo en la cistouretrografía miccional posoperatoria.

Fasihuddin y Hasan [10] realizaron ureteroscopia en 125 pacientes consecutivos. La falla técnica para acceder al orificio ureteral se observó en 10 pacientes (8%). Tres pacientes tuvieron dilatación pasiva con catéter ureteral durante 48 horas; 7 tuvieron fallas atribuibles a la incapacidad de atravesar el uréter. Todas las ureteroscopias se realizaron con un ureteroscopio rígido 8F.

Gaylis et al [11] utilizaron un dilatador cónico con revestimiento hidrofílico 6F/12F AQ para la dilatación ureteral en 80 pacientes consecutivos sometidos a ureteroscopia rígida o flexible. El orificio ureteral y el uréter intramural se dilataron con éxito en todos los pacientes. Los cirujanos demostraron que la técnica era una alternativa segura, eficaz y económica a los procedimientos de dilatación tradicionales. Determinaron que usar el dilatador AQ costaba el 20 % de la dilatación con globo, un ahorro de aproximadamente $764 por dilatación. La técnica en el presente estudio utiliza solo dos cables guía; por lo tanto, será rentable en comparación con otros tipos de dilatación.

Unsal et al [12] realizaron ureteroscopia en 134 pacientes consecutivos. Se utilizó ureteroscopio semirrígido 8F sin dilatación ureteral. No se encontró estenosis ureteral durante el período de seguimiento. Los autores sugirieron que las intervenciones ureteroscópicas podrían realizarse fácilmente en todas las partes del uréter sin dilatación previa.

La dilatación con dos alambres es menos invasiva que otras técnicas de dilatación y no requiere la colocación de un stent posoperatorio de forma rutinaria para el tratamiento de la inflamación y/o edema ureteral posoperatorio después de la dilatación aguda del segmento intramural.

CONCLUSIONES

La dilatación aguda del uréter intramural mediante la técnica de dos hilos es rentable, fácil, rápida y sin complicaciones asociadas.

REFERENCIAS

Para citar este artículo: Gamal WM. Ureteroscopia con Dos Guías: Una Nueva Técnica. UIJ 2009; 2 de junio (3). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.06.10